TRAQUEOSTOMIA

Queridos amigos,

Boa Noite a todos !!!!

Amanhã minha mãe vai passar por um procedimento chamado Traqueostomia, e por este fato, resolvi repassar a todos os amigos, de que forma isto ocorre, e qual a motivação para ela.

Traqueostomia e Cuidados

Traqueostomia é um procedimento cirúrgico no pescoço que estabelece um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências e nas intubações prolongadas.

A técnica, nestes clientes, apresenta diversas vantagens quando comparada com o tubo orotraqueal, incluindo maior conforto do paciente, mais facilidade de remoção de secreções da árvore traqueobrônquica e manutenção segura da via aérea.

Indicações

Historicamente, a traqueostomia foi desenvolvida para promover a desobstrução das vias aéreas. Porém com os avanços técnicos, tais como laringoscópio e broncoscópio de fibra ótica, as indicações tradicionais da traqueostomia (como por exemplo a epiglotite aguda e obstruções tumorais) sofreram uma grande mudança.

Hoje em dia, a sua principal utilização é no manejo de pacientes que necessitam períodos prolongados de suporte ventilatório mecânico.

Há, ainda, a utilização da traqueostomia com o intuito de promover uma adequada limpeza das vias aéreas, mesmo na ausência de necessidade de ventilação mecânica.

 

Limpeza das Vias Aéreas

Devido à idade; fraqueza, ou doenças neuromusculares, certos clientes são incapazes de expelir, adequadamente, secreções traqueobrônquicas decorrentes de pneumonia, bronquiectasia (alargamento ou distorção dos brônquios) ou aspiração crônica. Nestes casos, a traqueostomia pode ser benéfica, pois permite a limpeza e aspiração das vias aéreas, sempre que necessário. Atualmente, a minitraqueostomia percutânea tem se mostrado eficaz na limpeza traqueobrônquica, surgindo como opção válida por sua simplicidade e segurança.

 

Suporte Ventilatório

Clientes que recebem suporte ventilatório prolongado estão expostos a uma variedade de complicações tardias decorrentes da intubação endotraqueal prolongada, tais como: lesões da mucosa, estenose (estreitamento anormal)glótica e subglótica, estenose traqueal e abscesso cricóide.

Estas complicações estão diretamente relacionadas com o tempo de intubação endotraqueal.

O tempo ideal de duração de uma intubação oro ou nasotraqueal, antes da conversão eletiva para traqueostomia, ainda é controverso. Sabe-se também, que há outros benefícios com a conversão para uma traqueostomia, tais como: menor taxa de autoextubação da traqueostomia; melhor conforto para o cliente; possibilidade de comunicação pelo cliente; possibilidade da ingesta oral; uma melhor higiene oral; e um manuseio mais fácil pela enfermagem.

Contra-indicações

Traqueostomia de Urgência: É sabido que os riscos de complicações são de duas a cinco vezes maiores do que em situações eletivas, portanto não é um método a ser utilizado na urgência. As exceções se fazem nas situações específicas já citadas.

Traqueostomia à Beira do Leito

A traqueostomia deve ser realizada no centro cirúrgico com todos os suportes necessários, sua realização à beira do leito deve ser evitada.

A exceção se faz em um ambiente de terapia intensiva, quando a saída do paciente daquele local pode trazer riscos para o mesmo. De fato, a realização da traqueostomia no leito de uma UTI, desde que as condições cirúrgicas sejam estabelecidas no local.

Complicações Precoces

Sangramento:

O sangramento é a maior causa de complicação no período pós-operatório precoce.

Normalmente, sangramentos pequenos podem ser controlados com a elevação da cabeceira do leito, troca dos curativos e compressão local.

Mas sangramentos maiores devem ser tratados em ambiente cirúrgico, para uma adequada revisão da hemostasia, com ligadura dos vasos sangrantes.

Técnicas para minimizar esta complicação incluem: manter sempre a dissecção na linha média; afastamento lateral dos tecidos por planos anatómicos; e uso da ligadura, ao invés da cauterização dos vasos sanguíneos.

Infecção da Ferida

A traqueostomia é uma ferida contaminada.

Entretanto, abscessos periostômicos ou celulite são raros, considerando que a ferida é deixada aberta.

E, caso ocorram, são tratados com cuidados locais e antibioticoterapia sistêmica.

A antibioticoprofilaxia é contra-indicada.

Enfisema Subcutâneo

Aproximadamente 5% das traqueostomias desenvolvem enfisema subcutâneo. Normalmente, regride em 48h, mas deve alertar o cirurgião para conferir o correto posicionamento da cânula, assim como excluir pneumotórax ou pneumomediastino, com uma radiografia torácica.

Obstrução da Cânula

O correto posicionamento da cânula, umidificação dos gases ventilatórios, além de irrigação e aspiração contínuas ajudam a prevenir esta complicação.

As cânulas que possuem cânula interna ajudam no manejo desta complicação, pois possibilitam a retirada e limpeza da cânula interna.

Desposicionamento:

O desposicionamento da cânula é mais problemático quando ocorre nos primeiros cinco a sete dias, pois ainda há um trajeto delimitado da pele até a luz traqueal.

Fios de reparo deixados nos bordos da abertura traqueal, e exteriorizados, auxiliam no reposicionamento da cânula, especialmente nos pacientes obesos e com pescoço curto.

Disfagia

Alguns pacientes com traqueostomia apresentam queixa de sensação de "bolo na garganta". A disfagia propriamente dita também pode ocorrer, mas em uma proporção bem menor.

Complicações Tardias

Estenose Traqueal ou Subglótica:

A colocação da cânula traqueal próxima à área da glote, que ocorre na cricotireoidostomia ou na traqueostomia realizada no primeiro anel traqueal, pode levar ao edema e eventual estenose subglótica. Já a estenose traqueal é relacionada com a isquemia mucosa causada pela pressão do cuff. Modernamente, com os cuffs de grande volume e baixa pressão, esta incidência baixou.

Entretanto, a traqueostomia prolongada ainda é responsável pela maioria das estenoses traqueais benignas.

A estenose traqueal pode ocorrer não só no local do cuff, mas também na ponta da cânula ou no local de abertura traqueal.

A maioria dos pacientes com esta complicação tornam-se sintomáticos entre duas a seis semanas após a retirada da traqueostomia.

Sintomas iniciais são: dispnéia aos esforços, tosse, incapacidade de limpar secreções e estridor inspiratório ou expiratório.

É importante frisar que: qualquer cliente com estes sintomas, após algum período de intubação ou traqueostomia, deve ser assumido como portador de obstrução mecânico, até provar o contrário. Estenoses traqueais sintomáticas devem ser tratadas com ressecção traqueal segmentar e reconstrução, sempre que possível.

Fístula Traqueoinominada

Felizmente, esta grave complicação ocorre em menos de 1% das traqueostomias. Um sangramento "sentinela" de sangue vivo ou a pulsação da cânula de traqueostomia são sinais que devem levar à suspeita desta complicação, e requerem tratamento cirúrgico imediato.

O controle temporário da hemorragia pode ser feito com a hiperinsulflação do cuff, combinado ou não com a compressão digital direta.

Fístula Traqueoesofágica

É uma complicação que ocorre em menos de 1% das traqueostomias, porém causa contaminação da árvore traqueobrônquica e interfere na adequada nutrição. Normalmente é devido à excessiva pressão do cuff da cânula contra uma SNG rígida.

Fístula Traqueocutânea

Ocasionalmente, um estoma traqueal não fecha espontâneamente após a remoção da cânula traqueal, fato que ocorre, principalmente, com a traqueostomia prolongada.

Esta é uma complicação benigna e pode ser tratada com a ressecção do trato epitelial, permitindo, assim, uma cicatrização secundária.

Dificuldade de Extubação

As causas usuais de dificuldade de extubação são a presença de granuloma ou edema no local do estoma.Por vezes, particularmente em crianças, os pacientes são relutantes em retirar as cânulas de traqueostomia.

Isso pode ser manejado com a troca da cânula por números progressivamente menores.

Eu sei que tudo isso em breve vai passar, e me lembrarei de tudo como se fosse um momento de chuva forte, e irei me recuperar e além disso, terei capacitação de animar outros que estejam passando por tudo o que vivo atualmente.

Um grande abraço a todos.

Do amigo.

Fábio Luís Stoer